Klachtenformulier

Wij doen onze uiterste best u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Soms lukt dit niet en bent u niet tevreden. Bespreek uw onvrede met uw huisarts.

Als u dit niet lukt dan kunt u onderstaand klachtenformulier invullen en naar ons versturen

Indiener van de tip of klacht
Dit kan de patiënt zijn of een relatie van de patiënt.
Vul uw naam in*
Voornaam Achternaam
Vul uw telefoonnummer in*
Vul uw e-mailadres in*
Gegevens van de patiënt
Naam van de patiënt*
Geboortedatum van de patiënt*
Relatie tussen indiener en de patiënt*
Bijvoorbeeld ouder, echtgenote
Aard van de tip of klacht
Datum gebeurtenis
Tijdstip

Uren :

Minuten
De tip of klacht gaat over*
Meerdere keuzes mogelijk
- Medisch handelen van medewerker
- Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
- Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
- Administratieve of financiële afhandeling
- Iets anders
Omschrijving van de tip of klacht*
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacyreglement
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Indiener van de tip of klacht