« terug naar vorige pagina

Inschrijven in onze huisartsenpraktijk

Onze huisartsenpraktijk is open voor nieuwe patiënten die in Gorinchem-West (postcode 4204, 4205 of 4206) komen wonen en nog geen huisarts in Gorinchem hebben. 

  • Als u aan bovenstaande voldoet kunt u zich inschrijven 
  • Voor elk familie lid moet er een inschrijfformulier  worden ingevuld.

Aanmeldformulier voor inschrijving Huisartsencentrum de Colvenier

  • Indien op het woonadres een telefoon aanwezig is.
  • Indien u niet in bezit bent van een mobiele telefoon mag u 0000000000 noteren.
    Graag uw keuze maken voor een vaste apotheek.
    Zorgaanbieders kunnen informatie over jouw gezondheid elektronisch met elkaar delen. Het delen van jouw medische gegevens mag trouwens alleen als dat nodig is voor jouw behandeling.

    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement